Guten Tag
Mein Klient ist in starkem Umfang pflegebedürftig und wohnt zu Hause. Er wird in absehbarer Zeit infolge aufgrund des verringerten Vermögens wieder Ergänzungsleistungen beanspruchen. Wir hoffen, mit Geltendmachung der erweiterten EL-Krankheitskosten einen Grossteil seiner Betreuung und Pflege zu Hause weiterfinanzieren zu können (kein Anspruch auf Assistenzbeiträge). Falls dies nicht der Fall ist und keine anderweitige Finanzierungsquelle gefunden wird, müsste ein Heimeintritt geprüft werden.
Seit Jahren hat der Klient eine Zusatzversicherung "Langzeitpflege stationär" bei Visana, welche monatlich Fr. 50.50 kostet und ein Pflegegeld von Fr. 30.00 pro Tag verspricht. In den letzten Jahren konnten wir über diese Versicherung nie Leistungen geltendmachen. Um dem Klient künftig trotz sinkendem Vermögen das zu-Hause-Bleiben zu ermöglichen, prüfen wir nun alle möglichen Einsparnisse in seinem Monatsbudget.
Wäre es problematisch, die Zusatzversicherung "Langzeitpflege stationär" zu kündigen? Bringt eine solche Versicherung überhaupt etwas, wenn ein allfälliger künftiger Heimaufenthalt durch die EL abgedeckt ist?
Vielen Dank für Ihre Rückmeldung.
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Guten Tag!
a) Die Versicherung deckt gemäss den aktuellen AVB (Vgl. Ziff. 1.2 ff. zu findn unter: https://www.visana.ch/dam/internet/dokumente/01_privatkunden/02_vertragsbedingungen_vvg/zb_pflegetaggeld_de.pdf) Folgendes
- Beitrag an Kosten für Unterkunft, Pflege und Behandlung in zweckdienlichen und von der kantonalen Spital- und Pflegeheimplanung anerkannten Institutionen oder Abteilungen für den Aufenthalt von chronischkranken oder pflegebedürftigen Versicherten in der Schweiz.
- Kostenanteile, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt, sowie Selbstbeteiligungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind in der Pflegetaggeldversicherung nicht versichert, unabhängig davon, ob die obligatorische Krankenpflegeversicherung besteht oder nicht. Es werden in jedem Fall höchstens die effektiv entstandenen Kosten vergütet.
b) Voraussetzungen sind Folgende:
- Notwendig ist eine medizinische Indikation für die stationäre Behandlung und Pflege als auch den regelmässigen Bedarf an Leistungen der Grund- und Behandlungspflege der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine medizinische Indikation liegt vor, wenn die Diagnose und die Gesamtheit der erforderlichen Massnahmen den stationären Aufenthalt in einer zweckdienlichen Institution oder Abteilung für Chronischkranke und Pflegebedürftige rechtfertigen. Leistungen der Krankenversicherung werden ergänzt.
- Es besteht eine Wartefrist von 730 Tagen, die ab Beginn des stationären Aufenthalts in einer anerkannten Institution oder Abteilung für Chronischkranke und Pflegebedürftige läuft. Ein Wiedereintritt in eine Institution oder Abteilung für Chronischkranke und Pflegebedürftige (Rückfall), werden die bereits erdauerte Wartefrist und die bereits erbrachten Leistungen angerechnet, wenn der Rückfall innerhalb von 365 Tagen erfolgt.
- Das Pflegetaggeld wird während maximal 10 Jahren entrichtet. Nach Ausschöpfung der Leistungsdauer erlischt die Pflegetaggeldversicherung.
c) Koordination:
- Sowiet eine solche private Versicherung besteht, gehen die Leistungen der EL vor und werden dort als Einnahmen angerechnet (Art. 11 ELG).
d) Ob sich diese Versicherung bei der Deckung lohnt, kann hier nicht abschliessend entschieden werden.
Zu beachten ist, dass die Ergänzungsleistungen in Fällen von verbleibendem Vermögen oder bei Vermögensverzicht (Schenkungen etc.) nicht in allen Fällen vollständig für die Kosten in stationären Einrichtungen aufkommen. Und dass die EL aus dem Nachlass, wenn sie insg. mehr als CHF 40000 betrug, rückerstattbar ist.
Andererseits sind der beschränkte Beitrag und die relativ hohen Kosten zu beachten, ebenso die Wartefrist von zwei Jahren.
Ich hoffe, das dient Ihnen zur Entscheidfindung.
Prof. Peter Mösch Payot