Guten Tag
Ein pensionierter Klient, für welche eine Beistandschaft geführt wird, befindet sich in einem Pflegeheim. Er leidet an einem chronischen Infekt beim Hüftgelenk. Dies musste mittlerweile auch entfernt werden. Wenn der Infekt zu gravierend wird, ist eine Einweisung ins Spitalzentrum unabdingbar. Dieser Transport kann aufgrund des Gesundheitszustandes des Klienten nur liegend erfolgen, was jeweils zu hohen Transportkosten führt.
Der KL verfügt über keinerlei Vermögen und im Rahmen der Ergänzungsleistungen werden pro Jahr maximal CHF 6000.- an diese Krankheits- und Behinderungskosten finanziert. Diese sind aber bei weitem nicht ausreichend, da infolge des chronischen Infektes immer wieder Transporte ins Spitalzentrum notwendig sind.
Im Jahr 2019 kam es daher zu ungedeckten Krankheits- und Behinderungskosten in der Höhe von über CHF 6000.-, welche mittels Gelder von Fonds und Stiftungen gedeckt werden konnten. Nun sind für das Jahr 2020 bereits wieder über CHF 6000.- Krankheits- und Behinderungskosten angefallen - und wir befinden uns erst in der Jahresmitte. Es ist damit zu rechnen, dass wiederum eine grosse Summe an Krankheits- und Behinderungskosten nicht gedeckt werden. Es ist nicht möglich, jährlich unzählige Fonds- und Stiftungsgesuche zu stellen, damit diese Kosten - welche unausweichlich entstehen (also nicht für Freizeitfahrten!) - gedeckt werden können. Infolge des chronischen Infektes ist auch in den Folgejahren mit hohen Krankheits- und Behinderungskosten zu rechnen.
Gibt es eine Möglichkeit, dass die EL verpflichtet wird, diese höheren Kosten zu übernehmen trotz der definierten Obergrenzen? Oder ist es unausweichlich, dass der Klient mittels Sozialhilfe ergänzend finanziell unterstützt werden muss (was ja eigentlich gegen das System der EL spricht...)? Oder sehen Sie noch andere Möglichkeiten für die Finanzierung dieser ausserordentlich hohen Krankheits- und Behinderungskosten?
Ich danke für Ihre Rückmeldung.
Frage beantwortet am
Daniel Schilliger
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Guten Tag
Das Krankenversicherungsgesetz sieht vor, dass die Krankenkasse an medizinisch notwendige Transporte einen Beitrag leisten muss (Art. 33 lit. g KVV, Art. 26 und 27 KLV). Anspruch hat, wer zu einem Leistungserbringer (z.B. Spital) transportiert werden muss, ohne sich in der Notlage einer Rettungssituation zu befinden. Der Beitrag ist 50 Prozent der Kosten, maximal 500.- pro Kalenderjahr. Ich gehe davon aus, dass dieser Betrag jeweils eingefordert wird.
Gemäss Art. 14 ELG zahlt die EL Kostenvergütungen an gewisse Krankheits- und Behindertenkosten. Dazu gehören unter anderem Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle. Die einzelnen Kostenarten werden von den Kantonen innerhalb der Kategorien von Art. 14 ELG näher bezeichnet. Bei im Heim lebenden Personen müssen die Kantone mindestens 6'000.- pro Jahr übernehmen, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind.
Es kommt also primär auf die kantonalen Regelungen darauf an. Sie finden die kantonalen rechtlichen Grundlagen eventuell auf der Webseite der kantonalen Ausgleichskasse oder können dort telefonisch nachfragen. Es wird aber wohl schon so sein, dass der Kanton die Grenze bei 6'000.- festgesetzt hat.
Also bleiben - wie von Ihnen erwähnt - Stiftungen und die Sozialhilfe.
Sie beziehen sich noch auf Art. 10 Abs. lit a ELG: Die Kantone legen die Tagestaxe in Heimen fest und können die Kosten begrenzen, die wegen des Aufenthaltes in einem Heim oder Spital berücksichtigt werden; sie sorgen aber dafür, dass durch den Aufenthalt in einem anerkannten Pflegeheim in der Regel keine Sozialhilfe-Abhängigkeit begründet wird.
Es handelt sich bei dieser Regelung um einen politischen Auftrag an die Kantone und nicht einen durchsetzbaren Anspruch. Zudem bezieht er sich auf die Heimtaxe und nicht Krankheits- und Behinderungskosten.
Ich sehe da also auch keine anderen Möglichkeiten, da die Krankenversicherung hier einen ungenügenden Schutz bietet.
Freundlicher Gruss
Daniel Schilliger