Guten Tag
Person ist nach Fuss-OP in Reha eingetreten. Nach 2 Wochen erfolgte im Spital Kontrolle der Wundheilung. Rückmeldung dahingehend, dass die Heilung teilweise verzögert sei und deshalb noch keine Mobilisation möglich sei. Reha teilte mit, dass deshalb eine Übergangspflege in einer Pflegeeinrichtung gesucht werden müsse. Diese Kosten gehen voll zu Lasten des Patienten. Wenn die Wundheilung gut sei und damit eine Belastung möglich, könne neu eine Reha beantragt werden.
Gibt es hier eine Möglichkeit zur Intervention in Anbetracht, dass die Patientin enorme Fortschritte in den bisher möglichen Therapien machte?
Besten Dank.
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Sehr geehrte Frau Erdin
Die Antwort hängt hier von weiteren Sachverhaltselemeten ab:
Bestand für die Patientin bzgl. der Fuss-OP eine Absicherung nach UVG? Oder war dieser Unfall nach KVG versichert? Ich gehe im Folgenden davon aus, dass es um eine blosse KVG-Absicherung geht.
Falls die Rehabilitation gemäss KVG erfolgte (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG und Anhang 1 Ziff. 11 KLV) gilt, dass diese ja bedeutet, dass die Behandlung der Krankheit abgeschlossen ist. Es kommen Therapien zur Nachbehandlung zur Anwendung, welche die Funktionseinbussen mithilfe medizinischer Massnahmen beheben (BGE 126 V 323 E. 2c). Ein Anspruch auf stationäre Rehabilitation besteht nur, wenn diese nicht ambulant möglich ist (BGer 9C_413/2012 E. 5.2 vom 14.2.2013).
Wird wiederum eine Spitalbehandlung bzw. eine Übergangspflege notwendig, so muss die Rehabilitation dann vorerst abgeschlossen werden, wenn die weitere Behandlung zur Funktionswiederherstellung (z.B. Mobilisation) unmöglich wird.
Ist die medizinische Situation so zu beurteilen, so fällt der Grund für die Übernahme der Kosten für die REhabilitation weg. Zu prüfen ist medizinisch, ob tatsächlich die Probleme der Wundheilung die Eignung und Möglichkeit der weiteren Rehabilitation verunmöglichen.
Ist dies tatsächlich der Fall, so besteht für die Übergangspflege ebenfalls Anspruch aus dem KVG. Insoweit gilt, das Pflegeleistungen ausserhalb des Spitals gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG und Art. 7 Abs. 3 KLV erbracht werden. Vom Gesetz her ist möglich, dass diese Leistungen ambulant erbracht werden, oder auch in Heimen. Vom Gesetz her ist es aber auch nicht ausgeschlossen, dass in Reha-Kliniken Akut- und Übergangspflege erbracht wird.
Die Übergangspflege wird als ambulante Pflegeleistung übernommen (und nicht inkl. Kosten des stationären Aufenthalts), wenn sie von einem anerkannten Leistungserbringer im ambulanten Bereich erbracht wird. Etwa von freiberuflich anerkannten Pflegefachpersonen, von Spitex-Organisationen und Pflegeheimen, welche die Zulassungsvoraussetzungen erfüllen (Art. 7 Abs. 3 KLV). Ev. besteht nach kantonalem Recht eine ergänzende Beschränkung für anerkannte Leistungserbringer.
Fazit. Entscheidend ist, ob die geeignete und angemessene Reha (hier wohl mit dem Ziel der Mobilisation) tatsächlich medizinisch durch die notwendige Wundheilung verunmöglicht wird.
Ich hoffe, das dient Ihnen.
Peter Mösch Payot