Klient, geboren Mai 2001 / Aktuell 2. Lehrjahr als Maler/Gipser
Lehrbeginn August 2017 / NB-Unfall 25.09.17
SUVA zahlte Unfalltaggeld vom 26.09.17 – 31.12.17
Klient erhielt Krankentaggelder für den Zeitraum vom 01.01.18 – 22.04.18 (Fr. 1‘684.50) Diese Taggelder werden zurückgefordert, siehe weitere unten.
Klient war bis Juni 2018 arbeitsunfähig. Weder Krankentaggeldversicherung noch Unfallversicherung will restlichen Lohnausfall zahlen.
Gesundheit:
Im Januar 2016 erlitt Klient einen Unfall, in welchem das rechte Knie beeinträchtigt und am 9.09.16 eine Operation durchgeführt wurde. Im Jahr 2016 war der Klient noch Schüler an der Oberstufe.
Am 29. September 2017 hatte der Klient einen weiteren Unfall. (Beim Fussball-Training, rechtes Bein eingeknickt/Kreuzbandriss, Meniskus) Zu diesem Zeitpunkt war der Klient im 1. Lehrjahr.
Am 10. Januar 2018 musste der Klient erneut am Knie operiert werden.
Die SUVA schreibt am 28.12.17:
„Aufgrund Beurteilung vom Kreisarzt ist der geplante Eingriff im Januar 18 nicht mehr unfallbedingt. Der Zustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat, ist gemäss medizinischer Beurteilung spätestens nach 12 bis 16 Wochen erreicht. Bei dieser Sach- und Rechtslage müssen wir den Fall, was die Unfallfolgen vom September 17 anbelangt, per 01.01.18 abschliessen und den Anspruch auf weitere Versicherungsleitungen ablehnen.“
Krankentaggeldversicherung schreibt am 07.05.18:
„Nach Analyse der Unterlagen haben wir festgestellt, dass die Beschwerden am rechten Knie, bzw. die Arbeitsunfähigkeit ab 01.01.18 und die Operation am 10.01.18 im Zusammenhang mit dem Unfall vom Januar 2016 steht. Da das Unfallrisiko im Kollektivvertrag des Arbeitgebers nicht versichert ist, können wir keine Taggelder erbringen.“
Weitere Nachricht von Sachbearbeiterin Krankentaggeldversicherung am 01.05.18:
„Die SUVA schliesst den Fall ab dem 01. Januar 2018 ab, da die Unfallfolgen vom 25.09.17 nicht mehr zu Lasten der SUVA gehen. Die Folgen müssen daher bei demjenigen Versicherer angemeldet werden, welcher für die Kosten vor dem Ereignis aufgekommen ist (das heisst bei der Knieoperation von Januar 2016). Für die SUVA bleibt es ein Unfall, jedoch nicht die Folgen vom Unfall vom 25.09.17. Da der Krankenversicherer aber nur bei Krankheit und nicht bei Unfall Taggelder erbringt, müssen die erbrachten Taggelder zurückverlangt werden.
Da der Klient zum Zeitpunkt der ersten Operation (2016) keine Unfallversicherung hatte (Nur Deckung des Unfallrisikos durch die Grundversicherung), so wird sein Lohn von niemanden übernommen.“
Sind diese Verfügungen korrekt? Oder kann der Klient noch Lohnfortzahlungen geltend machen? Was passiert, wenn er erneut einen Unfall beim Knie hat und die Versicherer sich darauf einigen, dass es Folgen vom Unfall 2016 waren? Kann er sich bezüglich der Krankentaggelder, welcher er zurückzahlen muss, irgendwie wehren?
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Lieber Dieter
Soweit bei der Krankentaggeldversicherung in der Police tatsächlich Unfallfolgen ausgeschlossen sind, ist deren Schreiben/Entscheid sicherlich korrekt. Insoweit könnte versucht werden, informell zu bewirken, ob aus Kulanz auf die Rückforderung von Taggeldern verzichtet wird, ev. auch teilweise, ev. auch teilweise mittels Stundung.
Ob die Verfügung der Unfallversicherung vom letzten Frühjahr korrekt war hängt von den medizinische Akten ab und der Qualität der medizinischen Beurteilung, ob die erneute Beeinträchtigung primär kausal Folge des Unfalls von 2016 oder desjenigen von 2017 ist. Bei einem neuen Fall/Unfall wäre es ratsam, insoweit die medizinischen Akten der Unfallversicherung gut zu studieren und ev. anwaltschaftliche Unterstützung bei der Überprüfung beizuziehen.
Wenn im vorliegenden Fall nun für die Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 1.1.2018 und vom 22.4.2018 nun nachträglich Taggelder zurückverlangt werden so lebt für diesen Zeitraum die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers nach Art. 324a OR wieder auf. Da sich der Betroffene im ersten Dienstjahr befindet und vorbehältlich einer grosszügigere Lösung im Lehrvertrag oder im GAV so sind also der Bruttolohn plus Zulagen für insg. drei Wochen zu gewähren (ausser er hatte schon aus anderen Gründen in jenem Dienstjahr den Lohnfortzahlungskredit aufgebraucht), auch sind die auf diesen Zeitraum fallenden Beträge an die Sozialversicherungen für den Lehrling zu tätigen.
Ich hoffe, das dient Euch.
Prof. Peter Mösch Payot