Guten Tag
Immer wieder wird die Übernahme von Krankheits- und Behinderungskosten seitens Ausgleichskasse abgelehnt, da sie nicht wirtschaftlich, einfach und zweckmässig sind (vor allem bei Zahnbehandlungen). Gemäss unserer Information sollte die Ausgleichskasse jedoch zumindest den Teil der Behandlung übernehmen, der ihren Prinzipien entspricht. Ist diese Information korrekt? Und wo ist dies im Gesetz festgehalten?
Herzilchen Dank im Voraus und Freundlicher Gruss
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Liebe Frau Spirig
1) Die Frage der Übernahme von Krankheits- und Behinderungskosten richtet sich grundlegend nach Art. 14 ELG.
Demnach gilt, dass die Kantone Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten zu entgelten haben für:
- zahnärztliche Behandlung;
- Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen; c) vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder Spital, längstens jedoch für 3 Monate; dauert der Heim- oder Spitalaufenthalt länger als 3 Monate, wird die jährliche Ergänzungsleistung rückwirkend ab dem Heim- oder Spitaleintritt nach Artikel 10 Absatz 2 berechnet;
- ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren;
- Diät;
- Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle;
- Hilfsmittel; und
- die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG.
2) Die Kantone können die Kosten bezeichnen, die in diesen Bereich vergütet werden können, wobei das ELG Höchstbeträge kennt.
Insb. können die Kantone im kantonalen Recht, meistens in EG ELG in der kantonalen Rechtssammlung die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken.
Das haben auch sehr viele Kantone so vorgenommen.
3) Im konkreten Fall ist es eine Beweisfrage, ob die entsprechenden Kosten dieser Anforderung entsprechen. Sind die Kosten zu hoch, dürfen die kantonalen Stellen (SVA, Ausgleichskasse etc.) die Kostenübernahme reduzieren auf die "wirtschaftliche und zweckmässige" Notwendigkeit, wenn im kant. Recht eine solche Beschränkung vorgesehen ist.
Als Beweismittel spielen Einschätzungen von Fachpersonen, z.B. von ZahnärztInnen, wenn es um Zahnarztkosten geht, eine zentrale Rolle.
Ich hoffe, das dient Ihnen. Wenn Sie in Ihrem Kanton die kant. Normen (EG ELG) zu den Krankheits- und Behinderungskosten nicht finden, dürfen Sie sich sehr gerne wieder bei mir melden.
Beste Grüsse
Peter Mösch Payot