Guten Tag
Sachverhalt
Frau X. ist AHV-Rentnerin und wohnt im Kt. SO. Sie hat bereits eine schwere Sehbehinderung, als sie 2020 Paraplegikerin wird. Frau X. muss nach Austritt aus der Rehabilitation in eine neue Wohnung ziehen. Sie hat Unterstützung durch die Spitex in der Pflege. Die sonstige Betreuung hat sie privat organisiert. Die Krankenkasse bezahlt die Pflegekosten bis im Herbst 2023. Ab diesem Zeitpunkt wurde das Kostendach massiv gekürzt. Da Frau X. weiterhin auf die umfassende Pflege der Spitex angewiesen war, verrechnete die Spitex Frau X. die über das Kostendach hinaus geleisteten Stunden unter " Begleitung ausser Haus". Frau X. hat eine entsprechende Vereinbarung unterzeichnet. Frau X. und die Spitex informierten mich, dass es sich bei den Leistungen nicht um Hilfe im Haushalt, Betreuung oder Begleitung handelte, sondern um Pflegeleistungen.
Im Frühling 2024 kündigte die Spitex die Zusammenarbeit. Es fand sich keine neue Spitex und Frau X. musste vorübergehend in ein Heim.
Frage
Grundsätzlich sind wir der Meinung, dass Frau X. ausser der Patientenbeteiligung keine Kosten für die Pflege auferlegt werden dürfen. Wir ersuchten deshalb Gemeinde und Kanton um die Finanzierung der Restkosten. Die zuständigen Stellen lehnen eine Kostenübernahme ab. Begründung:
Gemäss $ 91e Abs. 2 der Sozialverordnung (SV; BGS 831.2) müssen Leistungen, die vonseiten der Krankenversicherer abgelehnt werden, auch beim Departement korrigiert werden. Daraus kann abgeleitet werden, dass für Leistungen nach der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.311), die vom Krankenversicherer nicht übernommen werden, auch keine Restkosten zu bezahlen sind. In den Regierungsratsbeschlüssen (RRB) Nr. 2018/1912 vom 4. Dezember 2018 (auf Seite 2) und Nr. 2024/930 vom 11. Juni 2024 (auf Seite 9) wird explizit darauf hingewiesen.
Ist diese Vorgehensweise korrekt? Wenn ja, wer kommt für die ungedeckten Pflegekosten auf, welche die Krankenkasse nicht übernimmt?
Besten Dank für die Rückmeldung!
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Guten Tag!
Richtig ist, dass die Kantone nur die Restkosten bezahlen müssen für Leistungen, für die gemäss den Vorgaben nach KVG, KVV und KLV die Voraussetzungen gegeben sind, dass die Krankenversicherung den entsprechenden gesetzlich vorgesehenen Anteil (bis zum Kostendach) leisten müssen.
In Ihrem Fall ist also entscheidend, ob die genannte Kürzung des Kostendaches (welche dazu führte, dass für die Pflege durch die Spitex seitens der Krankenversicherung der Beitrag gekürzt wurde) zulässig war.
Um das zu überprüfen wäre über die Akteneinsicht bei der Krankenversicherung und der Spitex zu prüfen, was die Gründe für die Kürzung waren. Namentlich, ob die ärztliche Verordnung, bzw. ob die Pflegeplanung korrekt erfolgt ist.
Ich hoffe, das dient Ihnen.
Peter Mösch Payot