Sehr geehrte Damen und Herren,
Meine Frage betrifft die Übernahme von Kosten der Krankenkasse Grundversicherung bei Medikamenten mit erhöhtem Selbstbehalt (20%). In diesem Fall das Medikament Abilify 5, 10, 15,20mg)
Gemäss Art. 38a Abs. 1 KLV bestehen für gewisse überteuerte Medikamente einen Selbstbehalt von 20% statt (wie regulär) 10%.
Gemäss Art. 104a Abs. 2 KVV rechnet die Krankenkasse bei Medikamenten mit erhöhtem Selbstbehalt nur 50% der Kosten dem jährlich auf Fr. 700.- limitierten Selbstbehalt an, die den regulären Selbstbehalt von 10% übersteigen. Im vorliegenden Fall übersteigt das Medikament den regulären Selbstbehalt um 10%. Davon wären 5% vollständig zu Lasten des Patienten. Meine Frage ist nun, was passiert mit diesen Kosten, wenn der jährliche Selbstbehalt von Fr. 700.- ausgeschöpft ist? Werden die nicht gedeckten Kosten von 5% jährlich UNLIMITIERT dem Patienten weiterverrechnet?
Rechenbeispiel: Ein Medikament mit erhöhtem Selbsthalt (20%) kostet jährlich 10000.-. 15% (daher Fr. 1'500.-) werden dem Selbstbehalt angerechnet und der Patient zahlt jährlich nur max. Fr. 700.- selber. 5% (daher Fr. 500.-) werden nicht übernommen. Zahlt der Patient die Fr. 500.- selber oder gibt es hier eine Limite?
Besten Dank für Ihre Rückmeldung.
Freundliche Grüsse
Ph. Meier
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Sehr geehrter Herr Meier
Gemäss Art. 38a KLV (Krankenleistungsverordnung) gilt, dass Ffür Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 10 Prozent übersteigt, der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten beträgt.
Dieser so genannte Selbstbehalt, der neben der wählbaren Franchise selber zu tragen ist, beträgt jedoch pro Jahr maximal 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken für Kinder. (Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG).
Mangels abweichender Norm gilt diese Grenze auch dann, wenn der Selbstbehalt von 20% zur Anwendung kommt.
Ich hoffe, das dient Ihnen.
Prof. Peter Mösch Payot