Guten Tag
Einer unserer Patienten wurde beim seinem Arbeitgeber fristlos gekündigt, da er alkoholisiert am Arbeitsplatz erschienen ist. Der Patient hatte bereits längere Zeit vor dieser Kündigung eine ambulante Therapie im Ambulatorium der lups angefangen und sich am Kündigungstag auch telefonisch sofort bei seinem Therapeuten gemeldet und über seine Arbeitsunfähigkeit und Krise informiert. Dieser hat ihm einen Termin in zwei Tagen gegeben. Bei dieser therapeutisch-medizinischen Besprechung wurde vereinbart, dass der Patient für die stationäre Therapie angemeldet wird. Die Krankentaggeldversicherung Swica erhielt dann eine nachträglich ausgestellte 100% Arbeitsunfähigkeitsmeldung vom Ambulatorium ab dem Tag der fristlosen Entlassung.
Die Swica begründet die Leistungsablehnung damit, dass sie gemäss ihren Versicherungsbedingungen keine rückwirkend ausgestellten ärztlichen Zeugnisse akzeptieren: "Das vorliegende Arztzeugnis wurde am 1.2.18 rückwirkend auf den 19.1.18 ausgestellt. Diesbezüglich verweisen wir auf unsere allg. Versicherungsbedingungen (AVB 2012 Art. 14.2) Die Wartefrist beginnt mit dem ersten Tag der der ärztlich festgestellten AUF von mind. 25% , frühestens aber drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung. Die Tage mit mindestens 25-prozentiger AUF zählen für die Berechnung der Wartefrist als ganze Tage."
Aus diesem Grund bestehe kein Taggeldanspruch aus dem Kollektivvertrag der Firma mehr.
Wie beurteilen Sie diese Begründung?
Der Patient, der behandelnde Arzt und ich als Klinik Sozialarbeiterin haben jeweils noch bei der Swica interveniert. Bisher jedoch erfolglos.
mit bestem Dank für die Beantwortung und freundlichen Grüssen
D.Eich Therapiezentrum Meggen
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Sehr geehrte Frau Eich
Die Frage ist eine der Auslegung einer Bestimmung der allg. Versicherungsbedingungen der Swica als Krankentaggeld- versicherung nach VVG (Art. 14.2).
Dort heisst es, dass die Wartefrist mit dem ersten Tag der der ärztlich festgestellten AUF von mind. 25% frühestens aber drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung beginnt. Die Tage mit mindestens 25-prozentiger AUF zählen für die Berechnung der Wartefrist als ganze Tage."
Die Frage ist, wann hier die entsprechende medizinische Therapie begann im Zusammenhang mit der fraglichen AUF.
Dies ist hier die Beweisfrage/Sachverhaltsfrage, von der die Leitungspflicht der KTV abhängt.
Ich rate Ihnen dazu, hier mit einem schriftlichen medizinischen Kurzbericht nochmals schriftlich bei der KTV um die Ausrichtung der reglementarischen Leistungen nachzusuchen. Inhalt des med. Kurzberichtes müssten sein: - die Tatsache der laufenden Therapie im Zeitpunkt des Vorfalles, der unmittelbar zur AUF führte; die Darstellung des Zusammenhangs dieser Therapie/Behandlung medizinischen Therapie mit dem neuen Vorfall; ev. auch die Art und Weise und der Umfang der AUF ab dem 19.1.
Sollte diese Intervention nichts fruchten rate ich Ihnen, den Klienten aufzufordern, mit der Ombudsstelle für die Krankenversicherung in Luzern (https://www.om-kv.ch/) sich in Verbindung zu setzen und um Vermittlung zu bitten.
Ich hoffe, das dient Ihnen.
Prof. Peter Mösch Payot