Guten Tag.
In einem aktuellen Fall hat ein Klient (52) über die KTG Versicherung der Winterthur-Versicherung erstmals am 26.02.2013 Krankentaggeld erhalten. Er hatte bei der Arbeit einen psychischen Zusammenbruch und wurde stationär behandelt. Der Klient leidet seit mehreren Jahren an einer vorzeitigen Gelenkarthrose und hatte folglich schon einige Operationen (Rücken, Hüftgelenk und Schulter). Der Arbeitgeber hat eine VVG KTG-Versicherung abgeschlossen. Zwischenzeitlich wurde eine IV-Abklärung gemacht. Seit dem 01.04.15 hat er Anspruch auf eine 3/4-IV-Rene (65% IV-Grad). Er war bis Dez. 2016 beim selben Arbeitgeber zu 50% arbeitstätig (mit verminderter Leistung). Seit Dez. 2016 sporadisch und April 2017 ganz, ist er jedoch wieder 100% AUF. Im April 2017 wurde bei ihm die Diagnose Parkinson festgestellt. Gemäss Abklärungen der KTG-Versicherung gilt dies nicht als neues Krankheitsereignis, weil angeblich Symptome, die er bereits seit mehreren Jahren hat (z.B.Tremor im linken Arm) jetzt auf Parkinson zurückgeführt würden. Die KTG-V. hat folglich nur noch bis Juli 2017 bezahlt und ist ausgeschöpft. Ist die KTG-V. nicht für dieses neue Krankheitsereignis "Parkinson" verpflichtet eine neue Leistung für den Versicherten zu erbringen?
Besten Dank für Ihre Rückmeldung.
Freundliche Grüsse
M. Herzog
Frage beantwortet am
Daniel Schilliger
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Guten Tag Frau Herzog
Da Krankentaggeldversicherungen mehrheitlich nicht zu den Sozialversicherungen gehören, also zum Privatversicherungsrecht zählen, gibt es grosse Unterschiede zwischen den verschiedenen Anbietern. Es kommt also immer darauf an, was in der Police und den AVB’s steht. Die AXA unterscheidet mit folgenden Regelungen vorbestehende Krankheiten, neue Krankheiten und Rückfälle:
Nicht versichert sind (vorbestehende) Krankheiten, die bei Eintritt in den Betrieb oder bei Beginn der Versicherung bestehen, solange sie eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben; es sei denn, die AXA müsse die Weiterführung des Versicherungsschutzes aufgrund von Freizügigkeitsabkommen zwischen den Versicherern gewährleisten.
Tritt nach Erschöpfung der maximalen Leistungsdauer ein neuer Krankheitsfall ein, so besteht für diesen Fall nur Versicherungsschutz, wenn die versicherte Person zuvor ihre Arbeitsfähigkeit ganz oder teilweise wiedererlangt hat und nur im Umfang der durch die neue Krankheit bedingten zusätzlichen Arbeitsunfähigkeit.
Krankheiten, die mit früheren von der AXA oder anderen Versicherern entschädigten Versicherungsfällen zusammenhängen, gelten als Rückfälle. Sie werden nur dann als neue Krankheit behandelt, wenn die versicherte Person vor der neuen Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen während mindestens 365 Tagen wieder voll arbeitsfähig war.
Ich gehe davon aus, dass Ihr Klient seit dem ersten Versicherungsfall also 2013 beim gleichen Arbeitgeber arbeitet. Hätte er dazwischen einmal während 365 Tagen voll gearbeitet, würde unabhängig davon ob es sich um eine neue Krankheit oder einen Rückfall handelt ein neuer Versicherungsfall mit der vollständigen Leistungsdauer entstehen.
Hat er hingegen dazwischen nie voll gearbeitet, kann ein neuer Versicherungsfall nur bei neuer Krankheit und nur im Rahmen der dazwischen wiedererlangten Arbeitsfähigkeit entstehen.
Offenbar war er zwischenzeitlich 50% arbeitsfähig in zeitlicher Hinsicht. Fraglich ist, ob sich auch die reduzierte Leistung ausgewirkt hat. Dann wäre die Arbeitsfähigkeit tiefer gewesen. Nur in diesem Umfang kann also ein neuer Taggeldanspruch entstehen bei voller Arbeitsunfähigkeit.
Ob es sich um eine neue Krankheit handelt, hängt nicht nur von der Diagnose, sondern auch von den Symptomen ab. Abzuklären ist, welche Symptome damals massgeblich die Arbeitsunfähigkeit begründet haben. Offenbar stand 2013 die psychische Krankheit im Vordergrund und war begründend für die Arbeitsunfähigkeit. Dann wäre nicht relevant ob daneben auch noch körperliche Symptome - ähnlich den heutigen - vorlagen. Ich empfehle Ihnen die damaligen Arztberichte mit den heutigen zu vergleichen bezogen auf die Symptomatik, die die Arbeitsfähigkeit beeinflussten.
Freundlicher Gruss
Daniel Schilliger