Sehr geehrtes Expertenteam
Frau X. wohnt in einem Wohnheim. Sie musste in der Vergangenheit öfters notfallmässig zum Arzt. Weil sie aufgrund ihres Gesundheitszustandes nicht in der Lage war alleine den Weg zu bewältigen, wurde sie von den angestellten des Wohnheimes begleitet. Das Heim hat ihr die individuelle Begleitung sowie die Kilometerspesen in Rechnung gestellt.
Frau X. hat die Rechnungen bei der EL eingereicht. Die zuständige AGK hat ihr mitgeteilt, dass an die Fahrbegleitung keine Vergütungsmöglichkeit besteht und verweisen auf Art. 20 Abs. 4 ELKV (admin.ch gibt an dieser Text sei nicht in Kraft ?). Auch die Krankenkasse hat eine Übernahme der Begleitungskosten abgelehnt, da es sich nicht um eine Pflichtleistung handelt.
Ist dieser Entscheid der Krankenkasse und der EL korrekt?
Besten Dank für Ihre Antwort.
Freundliche Grüsse
Luzia Schwegler
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Liebe Luzia Die Antwort ist insb. auch abhängig vom kantonalen Einführungsgesetz EL. Vor diesem Hintergrund die Frage: In welchem Kanton spielt dieser Fall? Gerne beantworte ich nach der Rückmeldung die Anfrage. Herzlich, Peter
Lieber Peter
Der Fall ist im Kanton Luzern.
Liebe Grüsse
Luzia
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Liebe Luzia
Entschuldige die Wartezeit.
a) Zuerst zum Anspruch auf Transportkosten aus der Krankenversicherung: Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 33 lit. g KVV und Art. 26 KLV übernimmt die Versicherung 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen. Dabei hat der Tranpsort in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.
Gemäss Urteil 9C_408/2018 vom 10.09.2018 ist dabei notwendig, dass die medizinische Situation einen Spezialtransport (etwa im Krankenwagen) notwendig macht. Wenn ein Transport auch in einem Taxi möglich wäre (etwa auch mit Hilfe beim Ein- oder Aussteigen aus dem Rollstuhl) besteht eine solche Notwendigkeit für einen Spezialtransport noch nicht. Das heisst also, dass die Notwendigkeit für den Spezialtransport unbedingt medizinisch ausgewiesen sein muss, damit die Uebernahme aus der Grundversicherung nach KVG zu 50% bis CHF 500 pro Jahr erfolgen muss.
b) Zur Kostenübernahme aus der EL: Tatsächlich wurde Art. 20 Abs. 4 ELKV, auf den hier offensichtlich verwiesen wurde, per 1.1.2018 im Zusammenhang mit dem neuen Finanzausgleich zwischen Bund und Kantonen aufgehoben. Die Frage der Übernahme von Transportkosten richtet sich also, im Rahmen des ELG und ELV nach kantonalem Recht.
Art. 14 Abs. 1 ELG sieht vor, welche Kosten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung erstatten. Dazu gehören gemäss Art 14 Abs. 1 lit. g ELG Kosten für die Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle. Gemäss Art. 14 Abs. 2 ELG können die Kantone die Vegütungen auf die für eine wirtschaftliche und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken.
c) Im Kanton Luzern ist einschlägig die Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (SRL 881b).
§ 20 der entsprechenden Verordnung sieht vor:
Transportkosten
1
Ausgewiesene Transportkosten werden vergütet, soweit sie in der Schweiz durch einen Notfalltransport oder durch eine notwendige Verlegung entstanden sind.
2
Vergütet werden auch ausgewiesene Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort. Vergütet werden die Kosten, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die versicherte Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines anderen Transportmittels angewiesen, werden diese Kosten vergütet. Tagesstrukturen nach § 18 sind den medizinischen Behandlungsorten gleichgestellt.
3
Bei der Benützung von Personenwagen wird pro Kilometer maximal die Kilometerpauschale gemäss kantonalem Steuerrecht vergütet.
4
Kosten für Fahrbegleitung, Parkgebühren und Wartezeiten werden nicht vergütet.
Aus Abs. 4 der entsprechenden Verordnung ergibt sicht tatsächlich, dass aus der EL Kosten für Fahrbegleitung nicht vergütet werden.
d) Hinsichtlich der Heimrechnung ist nun auf der Basis des Heimvertrages zu prüfen, ob diese Dienstleistung in der Heimpauschale für die Betreuung und Hotellerie enthaten ist, oder ob sie tatsächlich zusätzlich verrechnet werden darf. Basis für die Überprüfung ist der Heimvertrag und dessen Regelung.
Darf sie zusätzlich verrechnet werden und kommt die betroffene Person in wirtschaftliche Schwierigkeiten stellt sich die Frage, ob ein Sozialhilfeanspruch insoweit besteht. Vom Vorgehen her ist aber vor allem auch zu prüfen, ob der Transport nicht so gestaltet werden kann (Transportdienst statt Fahrbegleitung), dass die EL die Kosten übernehmen kann.
Ich hoffe, das dient Dir.
Peter Mösch Payot