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Hausarztmodell, Überweisung nur auf Spezialformular der Krankenkasse gültig?

Veröffentlicht:
12.10.2021
Status:
Beantwortet
Rechtsgebiet:
Sozialversicherungsrecht

Ein Klient hat das Hauarztmodell gewählt. Sein Hausarzt hat ihn mehrmals an Spezialisten überwiesen ohne die Überweisung auf einem Spezialformular der Visana vorzunehmen. Der Arzt meinte er habe eine interne Überweisung vorgenommen. Im Notfall könne er mir diese zustellen, hat es aber nicht getan. Zweimal hat die Kasse Rechnungen im Sinne eines Entgegenkommens vergütet. Das dritte Mal hat sie eine Rechnung über Fr. 2'853.35 nicht vergütet. Ich habe telefonisch nachgefragt und eine Mitarbeiterin hat mir mitgeteilt, dass sie die Rechnung kulanterweise übernehmen werden. Später erhielt ich noch ein Telefon, dass die Mitarbeiterin falsch lag und dass die Kosten gemäss dem Schreiben nicht übernommen werden.

 

Der Arzt hat später in Briefform eine Bestätigung zuhanden der Visana ausgestellt, dass er den Klienten an überwiesen habe. Die Visana hat daraufhin und lediglich nochmals eine Kopie des Abweisungsschreibens zugestellt. Der Arzt stellt sich nach diesem Vorfall auch auf den Standpunkt, dass wir ihm, sobald wir eine Arztrechnung erhalten haben, das Überweisungsformular zustellen sollen. Wir kündigen nun das Hausarztmodell.

 

Meine Fragen:

 

  • Darf sich die Visana auf den Standpunkt stellen, dass nur eine Überweisung auf ihrem Spezialformular gilt?
  • Dürfte ein Überweisungsschreiben auch nachträglich erstellt werden?
  • Darf die Versicherung in dieser Situation die Leistung verweigern oder wäre es nicht verhältnismässiger gewesen, wenn sie, wie dies andere Versicherungen machen, ihn einfach in die Grundversicherung zurückgestuft hätte?
  • Haben Sie eine Idee was wir vornehmen können, damit das Geld doch noch zurückerstattet wird?

Besten Dank und freundliche Grüsse

Frage beantwortet am

Peter Mösch Payot

Expert*in Sozialversicherungsrecht

Sehr geehrte Frau Z.

Eine interessante Fragestellung. Bezüglich der besonderen Leistungsmodelle und der Verweigerung der Kostenübernahme ist noch einiges unklar. Zu anderen Aspekten besteht Rechtsprechung. Unter anderem ist entscheidend, ob ein Modell tiers garant (die Versicherten erhalte die entstandenen Kosten von ihrem jeweiligen Versicherer zurückvergütet) oder tiers payant (die Versicherer haben mit den Leistungserbringern (ÄrztInnen etc.) vereinbart, dass deren Leistungen direkt entschädigt werden und rechnen dann selber mit den Versicherten ab)

Damit ich Ihre Fragen beantworten kann bräuchte ich

a) das für das Versicherungsmodell, das hier angewendet wird, das entsprechende Reglement

b) eine Kopie des Abweisungsschreibens

Bitte senden Sie mir dies anonymisiert direkt an meine Email-Adresse. 

Besten Dank

Peter Mösch Payot