Guten Tag
Meine Klientin wurde in Frankreich per FU in eine psychiatrische Klinik eingewiesen.
Meine Klientin erhielt eine Rechnung von mehr als 3000.00 Euro der Klinik, welche nicht vom KVG gedeckt sind. Die Ombudsstelle der Krankenkasse teile mir mit, dass dies korrekt sei, dass die Klientin diese Spitalkosten selber bezahlen muss. Das sei das sogenannte "Ticket modérateur". Das sei das Pendant zu Franchise/Selbstbehalt/Spitalbeitrag.
Wir reichten die Rechnung der Ergänzungsleistungen (sie ist IV und EL Bezügerin) ein. Das Gesuch wurde abgelehnt mit dem Kommentar: "Die Kosten für den Spitalaufenthalt in Frankreich können wir nicht übernehmen, da die Rechnung nicht von der Grundversicherung der Krankenkasse anerkannt wird. Weiter besteht kein Anspruch auf den Spitalbeitrag von 15.00 CHF pro Tag, da in der monatlichen Ergänzungsleistungen bereits ein Verpflegungskostenbeitrag berücksichtig wird."
Die nicht Vergütung von 15.00 CHF pro Tag (beträgt für den Klinikaufenthalt gesamthaft 354.00 CHF) leuchten mir ein. Warum der Rest nicht getragen wird, ist für mich unklar.
Wie ist die rechtliche Grundlage? Kann die EL das Gesuch für Krankheits- und Behinderungskosten ablehnen?
Zuständigkeit Kanton Uri
Freundliche Grüsse
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Guten Tag
Die Rechtsgrundlage befindet sich im Kantonalen Recht. Für den Kanton Uri im kantonalen Gesetz über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (RB 20.2421) und in der entsprechenden Verordnung (RB 20.2525).
Dort besagt Art. 6, dass der Regierungsra die Krankheits- und Behinderungskosten nach Artikel 14 Absatz 1 ELG in einem Reglement bezeichnet. Sie können nur vergütet werden, wenn sie im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung entstanden sind und nicht von Versicherungen oder Dritten übernommen werden. Die Kostenvergütung ist auf die bundesrechtlichen Mindestbeträge (Art. 14 Abs. 3 bis 5 ELG) begrenzt.
Gemäss Abs. 2 der Verordnung zur Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten des Kantons Uri kann die Ausgleichskasse im Einzelfall die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit durch Fachstellen abklären lassen. Leistungen, die im Rahmen obligatorischer Sozialversicherungen erbracht werden, gelten grundsätzlich als wirtschaftlich und zweckmässig.
Das Reglement über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei Ergänzungsleistungen (RB 20.2435; zu finden unter https://rechtsbuch.ur.ch/lexoverview-home/lex-20_2435?effective-from=20200101) sieht in Art. 2 Abs. 5 vor, dass Kosten, die im Ausland entstanden sind, nur übernommen werden, wenn dies das Reglement ausdrücklich vorsieht.
Gemäss Art. 4 Abs. 4 ist dies der Fall für die Kosten bei Notfalltransporten sowie für die notwendige Verlegungen innerhalb der Schweiz, und bei Transporten zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort.
Aber nicht für andere Kostenarten.
Ich habe auch aus dem ELG als Bundesrecht keine Grundlagen gefunden, die diese Einschränkung als unzulässig erscheinen lassen.
Ich hoffe, das dient Ihnen.
Peter Mösch Payot