Ich habe in der präventiven Beratung einen Fall einer Klientin mit laufender AHV-Rente und Ergänzungsleistungen (EL). Sie bezieht Haushaltshilfeleistungen der Spitex, welche als Krankheits- und Behinderungskosten über die EL vergütet werden.
Die Ausgleichskasse Bern weist aktuell sehr lange Bearbeitungszeiten bei den Rückerstattungen auf. Dadurch muss die Klientin die Rechnungen der Spitex über mehrere Monate vorfinanzieren, was ihr aufgrund ihrer finanziellen Situation nicht möglich ist. Es entstehen Zahlungsrückstände, und die Leistungserbringung ist gefährdet. Bereits zwei Spitex-Organisationen haben die Zusammenarbeit bzw. Leistungserbringung aufgrund der ausstehenden Zahlungen eingestellt.
Gemäss Auskunft der Zweigstelle dauert die Bearbeitung der Krankheitskosten bei der Ausgleichskasse aktuell mindestens 2–3 Monate. Da die Klientin die Rechnungen vorgängig zunächst bei der Krankenkasse einreichen muss und über kein Vermögen verfügt, beträgt die effektive Vorfinanzierungsdauer in der Praxis regelmässig mindestens 4 Monate.
Meine Fragen:
Besteht nach ELG, ATSG oder einem anderen Gesetz bzw. der Praxis eine gesetzliche Vorleistungspflicht der Ausgleichskasse, wenn aufgrund der langen Bearbeitungsdauer eine existenzielle Notlage (Einstellung von notwendigen Leistungen der Spitex) entsteht?
Gibt es die Möglichkeit, Akontozahlungen oder Vorschüsse zu verlangen?
Wie kann ein solcher Anspruch geltend gemacht werden?
Ab welcher Bearbeitungsfrist kann eine Rechtsverzögerungsbeschwerde in Betracht gezogen werden? Wäre das hier sinnvoll?
Welche weiteren rechtlichen oder praktischen Möglichkeiten sehen Sie, um die Ansprüche zeitnah geltend zu machen bzw. die Auszahlung zu beschleunigen (z. B. im Rahmen von Interventionen, Aufsicht, provisorischen Zahlungen oder anderen Vorgehensweisen)?
Ich bin insbesondere dankbar für Hinweise auf Gesetzesbestimmungen, Rechtsprechung oder praktische Erfahrungen.
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Guten Tag.
Erstens: Vorschuss
Generell gilt bzgl. Vorschussleistungen, dass in Fällen, wo ein Anspruch nachgewiesen erscheint, Vorschussleistungen gewährt werden können (Art. 19 Abs. 4 ATSG). Insoweit hat die Sozialversicherung (in casu die Ausgleichskasse) aber Ermessensspielraum, weil es eine Kann-Bestimmung ist.
Art. 21 Abs. 4 ELV sieht zur Bearbeitungsdauer darüber hinausgehend vor, dass nach Eingang einer Anmeldung für eine jährliche Ergänzungsleistung grundsätzlich innerhalb von 90 Tagen über Anspruch und Höhe der Leistung zu verfügen ist.
Dabei gilt nach Abs. 2 , dass im Fall, wenn diese Frist nicht eingehalten werden kann, Vorschussleistungen im Sinne von Artikel 19 Absatz 4 ATSG auszurichten sind. Allerdings nur unter den beiden kumulativen Voraussetzungen, dass die antragstellende Person ihrer Mitwirkungspflicht vollumfänglich nachgekommen ist, und wenn ein Anspruch nachgewiesen erscheint.
Dieser Anspruch gilt nur bezüglich jährlichen Ergänzungsleistungen. Im vorliegenden Fall, wo es um Krankheitskosten geht, kann versucht werden, diese Bestimmung für eine analoge Anwendung vorzubringen. Rechtsprechung besteht dazu aber nicht.
In der Praxis besteht eine gewisse Chance für einen Vorschuss vor dem Hintergrund nur, wenn der Anspruch klar ausgewiesen ist, und wenn im Weiteren aufgezeigt werden kann, dass das Abwarten für die betroffene Person (nicht für den subsidiär leistenden Sozialdienst) erhebliche Nachteile mit sich bringen kann.
Zweitens Rechtsverzögerungsbeschwerde
Eine unzulässige Verzögerung liegt vor, wenn die Behörde zwar zuständig und grundsätzlich bereit ist, aber nicht innert einer nach Natur der Sache und Umständen angemessenen Frist handelt; massgeblich sind objektive Gründe. Geschäftslast oder Personalmangel helfen der Behörde nicht (BGE 103 V 190)
Es gibt dabei keine fixe gesetzliche Bearbeitungsfrist für EL-Stellen bei Krankheits- und Behinderungskosten. Art. 15 ELG regelt nur die Frist für die versicherte Person zur Geltendmachung (15 Monate), nicht aber die Bearbeitungsfrist der EL-Stelle Art. 15 ELG.
Praktisch lässt sich aus der nicht nur die EL betreffenden Rechtsprechung ableiten, dass in einfacheren, gut belegten Fällen, wenn nach Mahnung keine Rechtshandlung oder Verfügung erfolgt. In komplexeren Fällen, wenn z.B. umfangreiche Pflegeleistungen von Angehörigen, Heim-/Spitalabgrenzungen, nicht bezahlte Rechnungen, Drittfinanzierungen oder Hilfsmittelstreitigkeiten zu prüfen sind , verschiebt sich die Schwelle nach hinten; wohl nach 9 bis 12 Monaten, und sicher nach 12 Monaten kann dann eine Rechtsverzögerung vorliegen, wenn keine sachlichen Gründe für die Verzögerungen vorliegen (vgl. BGer 9C_859/2015; BGE 125 V 188; BGE 103 V 190).
Vor einer allfälligen Rechtsverzögerungsbeschwerde sollte man der EL-Stelle schriftlich eine letzte Frist setzen, weil die Beschwerde darauf abstellt, dass trotz Begehren keine Verfügung erlassen wird (Art. 56 ATSG). Zu verweisen ist auch auf Art. 29 Abs. 1 BV. Die Beschwerde ist beim kantonalen Gericht einzureichen.
Die Rechtsfolge einer gutgeheissenen Beschwerde ist grundsätzlich prozessual, nicht materiell. Das heisst, das Gericht stellt die Rechtsverzögerung fest, und es weist die EL-Stelle an, die Sache an die Hand zu nehmen und rasch eine Verfügung zu erlassen. Es spricht aber in der Regeln die Kostenvergütung in der Regel nicht selbst zu, weil zuerst die Verwaltung verfügen muss.
Auf der Basis von Art. 26 Abs. 2 ATSG besteht eine Verzugszinspflicht für Sozialversicherungsleistungen nach Ablauf von 24 Monaten seit Anspruchsentstehung, frühestens aber 12 Monate nach Geltendmachung, sofern die versicherte Person voll mitgewirkt hat. Schadenersatz wegen der Rechtsverzögerung müsste im Regelfalt in einem eigenen Klageverfahren geltend gemacht werden (vgl. BGE 108 V 13).
Ich hoffe, das dient Euch.
Prof. Peter Mösch Payot