Guten Tag
In Verbindung mit der Änderung der ZLV bezüglich Betreuungsleistungen im Alter bei Ergänzungsleistungen nach Bedarfsabklärung, hat sich uns eine Frage gestellt, welche uns bislang niemand beantworten konnte (bei der SVA warte ich seit 4 Wochen auf Rückmeldung):
- Ist es immer noch so, dass bei jemandem mit EL, welcher z.B. nach einem Spitalaufenthalt in eine Übergangspflege gehen muss (z.b. für 8 Wochen nach einem Knochenbruch) die Kosten für die Übergangspflege über die Krankheits- und Behinderungsbedingten Kosten laufen, solange der Aufenhalt unter 3 Monaten ist?
o Falls ja, was ist, wenn z.B. eine Person mit Demenz, div. Unterstützung zuhause erhält und über die Krankheits- und Behindeurungsbedingten Kosten neu abrechnet (z.B. Entlastungsdienst, Tagesheim etc) und dann nach einem Sturz noch für 8 Wochen in eine Übergangspflege muss. Wenn hier die 25'000 CHF bereits ausgeschöpft sind, wer kommt für die Kosten auf? - Damit einhergehend stellt sich mir die Frage was ist, wenn eine Person im Jahr z.B. 3 Mal nach einem Sturz übergangsweise für ein paar Wochen ins Pflegeheim geht, aber immer wieder nach Hause gehen kann. Was ist in diesem Fall bez. Finanzierung, wenn die Krankheits- und behinderungsbedingten Kosten ausgeschöpft sind?
Frage beantwortet am
Peter Mösch Payot
Expert*in Sozialversicherungsrecht
Guten Tag!
Im Kanton Zürich ist vorab zu beachten, dass Krankheits- und Behinderungskosten (KBK) gemäss § 3 ZLV von Vornherein nur subsidiär zu Pflegeleistungen nach KVG oder UVG gewährt werden. Nicht angerechnet werden aber Assistenzbeiträge und Hilflosenentschädigungen der AHV, IV, Unfallversicherung oder MIlitärversicherung.
Bei zu Hause lebenden Personen bestehen dabei jährliche Höchstbeträge von CHF 25000 (Alleinstehende), CHF 50000 (Ehepaare), CHF 10000 (Vollwaisen). Bei in Heimen und Spitälern lebenden Personen CHF 6000.
Diese Beträge können erhöht werden bei Hilflosigkeit (vgl. Art. 14 ELG und Art. 19b ELV) für zu Hause lebenden Personen. Bei diesen können aber die Hilflosenentschädigungen und die Assistenzbeiträge angerechnet werden (§ 3 Abs. 3 ZLV).
§ 11 bis § 13 ZLV sieht in diesem Rahmen die Voraussetzungen und Limitationen für die Übernahme für Betreuungsleistungen zu Hause vor und regelt auch die Subsidiarität zu Kosten gemäss dem Selbstbestimmungsgesetz des Kantons Zürich, bzw. hält die Subsidiarität zu Pflegeleistungen nach KVG fest.
Zu den von Ihnen aufgeworfenen Fragen ist in der Verordnung Folgendes geregelt:
§ 13a ZLV sieht vor, dass die Kosten im Spital bei zu Hause lebenden Personen für bis zu drei Monaten übernommen werden, unter Abzug eines Betrages für den Lebensunterhalt.
Zu den von Ihnen aufgeworfenen Fragen ist in der Verordnung Folgendes geregelt:
Es besteht für die möglichen übernommenen Kosten für die Pflege und Betreuung zu Hause keine Differenzierung danach, ob es sich um Übergangspflege handelt im Sinne des KVG oder nicht. Für die entsprechenden Kosten gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV wird nur die vom Patienten zu tragende Kostenbeteiligung vergütet (§ 11c Abs. 2 KLV) der Bezügerin oder dem Bezüger zu tragen ist.
Bzgl. der nichtpflegerischen Leistungen in diesem Zeitraum gelten gemäss dem Wortlaut der ZLV keine Unterschiede, ob es Formen der Übergangspflege sind oder nicht
Die genannten finanziellen Limitationen der KBK (je nach Situation CHF 25000 etc.) gelten gemäss ELG. Werden sie erreicht, sind weitere Leistungen für KBK aus den Ergänzungsleistungen nicht möglich. Sind die Kosten zwingend, so können Leistungen gemäss dem Pflegegesetz des Kantons Zürich geprüft werden, ansonsten bleibt nur die Sozialhilfe als situationsbedingte Leistungen.
Analoges gilt, wenn die Person mehrfach von zu Hause in ein Heim geht. Auch dann bleiben die Limitationen der Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne von Höchstbeträgen.
Ich hoffe, das dient Ihnen.
Prof. Peter Mösch Payot